본인부담상한제는 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과할 경우에 초과 금액을 국민건강공단이 부담하거나 가입자나 피부양자에게 환급해 주는 제도입니다.
비급여, 선별급여 등을 제외한 환자 본인 부담 의료비가 대상이며 소득 수준에 따라 개인별 상한금액이 차등 적용됩니다. 저소득층의 의료비 부담 경감에 중금을 두고 있는 제도입니다.
목차
본인부담상한액 얼마?
2024년도 본인부담상한제의 사전급여 본인부담최고상한액은 808만 원으로 설정되어 있습니다. 고액의 의료비로 인한 경제적 부담을 완화하기 위한 의료안전망 제도입니다.
요양병원에 120일을 초과하여 입원하는 경우, 본인부담상한제 최고상한액은 1050만 원이 적용되고 있습니다. 소득하위 50% 이하 계층이 전체 지급 대상의 88%, 지급액의 75% 이상을 차지하고 있으며 저소득층의 의료비 부담을 줄여주고 있습니다.
본인부담상한제 지급대상자
본인부담상한제의 지급대상자는 아래와 같이 결정됩니다.
이 과정을 통해 연간 의료비의 부담이 과도한 가입자들이 지급대상자로 선정되어 초과 의료비를 환급받을 수 있습니다.
연간 의료비 계산: 건강공단에서 가입자의 연간 본인부담금 총액을 계산합니다. 이때 비급여, 선별급여 등은 제외되고 환자 본인이 부담한 의료비만 포함됩니다.
개인별 상한액 확인: 소득 수준에 따라 개인별 상한금액이 결정됩니다. 2023년 기준으로 이 금액은 87만 원에서 780만 원 사이입니다.
초과금액 확인: 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과하는지 확인합니다.
대상자 선정: 상한금액을 초과한 가입자가 지급대상자로 선정됩니다.
사전 지급: 본인부담금이 최고액인 780만 원을 초과한 경우, 소득 수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에도 초과금을 미리 지급할 수 있습니다.
안내문 발송: 국민건강공단은 지급 대상자에게 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 발송합니다.
지급 절차: 지급동의계좌를 미리 신청한 대상자는 별도 신청 없이 지급받고, 그 외 대상자는 개별 신청을 통해 지급받게 됩니다.
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지급 절차
대상자 선정: 연간 본인부담금이 상한금액을 초과한 가입자가 대상자로 선정됩니다.
안내문 발송: 국민건강공단이 9월 2일부터 대상자에게 지급신청 안내문을 발송합니다.
신청 방법: 지급동의계좌 신청자는 별도 신청 없이 자동 지급됩니다.
그 외 대상자는 인터넷, 팩스, 전화, 우편 등을 통해 개별 신청해야 합니다.
지급 실행: 신청 확인 후 대상자의 계좌로 초과금액이 입금됩니다.
본인부담상한제는 특히 저소득층이나 노인 등 사회적인 약자를 위한 의료안전망의 역할을 수행하고 있으며, 앞으로도 고액의 의료비로 인한 경제적 부담을 지속적으로 완화하는데 도움을 줄 것입니다.
본인부담상한제 신청방법
기초연금의 지급대상자로 선정된 후 지급 절차는 다음과 같이 진행됩니다. 이러한 절차를 통해서 기초연금 지급대상자로 선정된 분들은 안정적으로 연금을 수령할 수 있는 꼭 신청하시기 바랍니다.
지급 결정 통지: 신청일로부터 30일 이내(특별한 사유가 있는 경우 60일 이내)에 수급 자격 결정 결과가 통지됩니다.
지급 시기: 기초연금은 신청한 날이 속하는 달부터 지급됩니다. 예를 들어, 7월에 신청하여 8월에 대상자로 결정되었다면, 8월 25일에 7월 분과 8월분을 함께 받게 됩니다.
지급 방법: 원칙적으로 수급자 본인 명의의 계좌로 입금됩니다. 단, 부부가 모두 기초연금을 받는 경우 동의하에 배우자의 계좌로 입금 가능합니다.
지급일: 매월 25일에 지급되며, 25일이 토요일이나 공휴일인 경우 그 전날에 지급됩니다.
지급 금액: 선정 기준에 따라 결정된 금액이 지급됩니다.
지속적인 지급: 수급권을 상실하지 않는 한 계속해서 매월 지급됩니다. 수급권을 상실한 경우에는 상실한 날이 속하는 달까지 지급됩니다.
사후 관리: 수급자의 소득이나 재산 상황 변화에 따라 지급 금액이 조정될 수 있으며, 정기적인 확인 조사가 이루어집니다.
지급처리기간
지급 명령 신청 시 평균적인 처리기간은 일반적으로 아래와 같이 소요되고 있습니다.
평균 처리 기간: 약 1~2개월 정도 소요됩니다.
최소 소요 기간: 빠른 경우 3주 정도에 처리될 수 있습니다.
최대 소요 기간: 경우에 따라 6개월까지 걸릴 수 있습니다.
처리 기간에 영향을 미치는 주요 요인들은 다음과 같습니다:
법원 내부 업무 처리: 신청서 검토, 결재 등의 절차에 시간이 소요됩니다.
송달 소요 시간: 상대방에게 지급명령 결정문을 송달하는 데 걸리는 시간이 중요한 영향을 미칩니다. 주소가 정확하지 않거나 상대방을 찾기 어려운 경우 더 오래 걸릴 수 있습니다.
이의신청 기간: 송달 후 2주간의 이의신청 기간이 있습니다.
보정 처리: 주소 보정 등이 필요한 경우 추가 시간이 소요될 수 있습니다.
대부분의 경우에는 2개월 정도 이내에 처리되며 3개월 이상 지연이 된다면 해당 기관에 문의해야 합니다.
본인부담상한제 수혜자 수와 지급액은 지속적으로 증가하고 있습니다. 2023년에는 약 210만 명에게 2조 6,278억 원이 지급되어 1인당 평균 약 131만 원의 혜택을 받을 것으로 보입니다. 이는 저소득층, 노인 등 사회 취약계층의 의료 안전망 역할을 톡톡히 하고 있음을 보여줍니다. 본인부담상한제는 국민의 의료비 부담을 덜어주는 중요한 제도로서 지속적인 개선을 통해 더욱 실효성 있는 의료안전망으로 발전해 나갈 것으로 기대됩니다.